Questionnaire Adulte Nouveau Patient

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

certifie avoir été informé(e) par les Drs Pauline MUNOZ ou Inès GUILLEMONT :

- Que mes données personnelles ne serviront pas à des fins commerciales

- Que toute modification peut être faite sur simple demande

- Que mon choix s’appliquera à mes ayants droit

J’autorise les Drs Pauline MUNOZ et Inès GUILLEMONT :

- A transmettre mon dossier à toute personne compétente et nécessaire à ma prise en charge médicale

- A me contacter par mail pour me transmettre des informations ou pour la prise de rendez-vous

Votre Chirurgien-Dentiste, le Dr Pauline MUNOZ ou le Dr Inès GUILLEMONT, 7 rue Louis Pasteur 09100 St Jean du Falga, est amené à recueillir et à conserver dans votre dossier patient, des informations sur votre état de santé.

Pourquoi votre Chirurgien-Dentiste tient-il un dossier sur vous ?

La tenue du dossier « patient » est obligatoire. Ce dossier a pour finalité d’assurer votre suivi médical et de vous garantir la prise en charge la plus adaptée à votre état de santé. Il garantit la continuité de la prise en charge sanitaire et répond à l’exigence de délivrer des soins appropriés.

Quelle est sa durée de conservation ?

Il est conservé en principe pendant 20 ans à compter de la date de votre dernière consultation, par référence aux dispositions de l’article R. 1112-7 du code de la santé publique applicables aux établissements de santé. Votre dossier est hébergé sur les serveurs de JULIE BACKUP, qui dispose d’une certification délivrée en application des dispositions de l’article L.1111-8 du code de la santé publique. Vous pouvez vous opposer à l’externalisation de vos données soit en contactant directement votre ChirurgienDentiste soit en contactant directement l’hébergeur de données de santé par courrier postal.

Quels sont les destinataires des informations figurant dans votre dossier ?

Seuls ont accès aux informations figurant dans votre dossier votre chirurgien-dentiste et, dans une certaine mesure, au regard de la nature des missions qu’il exerce, son personnel. Votre chirurgien-dentiste, avec votre consentement, pourra également transmettre à d’autres professionnels de santé des informations concernant votre état de santé. Enfin, afin de permettre la facturation des actes qu’il réalise, votre chirurgien-dentiste est amené à télétransmettre des feuilles de soins à votre caisse de sécurité sociale.

Quels sont vos droits et comment les exercer ?

Vous pouvez accéder aux informations figurant dans votre dossier. Vous disposez, par ailleurs, sous certaines conditions, d’un droit de rectification, d’effacement de ces informations, ou du droit de vous opposer ou de limiter leur utilisation. Pour toute question relative à la protection de vos données ou pour exercer vos droits, vous pouvez vous adresser directement à votre médecin. En cas de difficultés, vous pouvez également saisir la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) d’une réclamation.

Merci de votre collaboration.

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.